5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Внебольничная_пневмония_и_дизадаптационный_синдром

РАЗДЕЛ I

Критерии для госпитализации больных пневмонией (приложение к приказу № 300 МЗ РФ от 09.10.98) Возрастно-социальные и клиниче­ ские особенности:

•в возрасте старше 70 лет;

•лейкопения менее 4,0 или лейкоцитоз более 20,0 х 1000/мкл;

•анемия (гемоглобин < 90 г/л);

•спутанность сознания;

•возможная аспирация;

•число дыханий более 30 в 1 мин.;

•нестабильная гемодинамика;

•септический шок;

•инфекционные метастазы;

•многодолевое поражение;

•экссудативный плеврит;

•абсцедирование;

•социальные показания;

•неэффективное амбулаторное лечение в течение трех дней.

Для подтверждения диагноза пневмонии достаточно проведения рентгенографии лёгких в двух проекциях, клинического анализа крови. Для установления возбудителя традиционно проводят бактериологиче­ ское исследование мокроты. Количественная оценка микрофлоры счи­ тается необходимой, так как диагностически значимыми являются концентрации более 1 млн микробных тел в 1 мл мокроты.

Медицинские учреждения, имеющие свою микробиологическую службу, могут ориентировать врачей, используя архивные данные о наиболее часто встречавшихся возбудителях пневмонии и сезонных изменениях, характерных для конкретного региона. Например, врач на основании этих данных заранее знает, что пневмококковая инфекция наиболее часто встречается в январе-марте, легионеллёзная - в авгу­ сте-ноябре; и т. д. Эти сведения наряду с клиническими и лаборатор­ ными данными помогают распознать инфекцию [92, 128].

Оценивая состояние гуморального иммунитета при пневмонии, следует помнить о двух его вариантах ответа. В первом варианте отве­ та, если до заболевания пневмонией человек был здоров, то сначала повышается уровень IgM на внедрение в организм вирусного или бак­ териального антигена. Этот процесс продолжается 7-10 дней, далее уровень IgM нормализуется, но одновременно увеличивается показа­

62

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ Д^1ХАНИЯ

тель IgG также в течение 7-10 дней. Затем возрастает содержание IgA при нормализации IgG. Если происходит полное излечение от пневмо­ нии, то наблюдается нормализация уровня всех иммуноглобулинов. При втором варианте ответа, когда виновный антиген не был для орга­ низма новым, фаза образования IgM отсутствует, сразу же начинается образование IgG с последующим переключением на IgA. Несомненный интерес представляют исследования иммунитета у больных молодого возраста и в, частности, у военнослужащих с пневмонией. В работе, посвященной исследованию показателей иммунитета у военнослужа­ щих, заболевших пневмонией впервые (молодых мужчин в возрасте 18-20 лет), была установлена тенденция к нарастанию уровня IgM и снижению уровня IgA. В группе сравнения у больных повторной пнев­ монией уровень IgM, напротив, был сниженным, a IgA повышенным. Полученные различия авторы объясняли более высокой иммунологи­ ческой реактивностью молодых мужчин, ничем не болеющих до нача­ ла пневмонии [124, 144].

Значительно меньше изучено состояние местного иммунитета при пневмонии [129, 145]. Известно, что в процессе эволюции в легких сформировались два наиболее важных компонента, один из которых обеспечивает поступление воздуха и газообмен, а другой - защитные иммунные функции. Слизистые оболочки, выстилающие дыхательные пути, клетки, секретирующие слизь, реснитчатые и другие образова­ ния, бактерицидные факторы осуществляют первый барьер защиты от многочисленных вредоносных воздействий воздушной среды. Лимфо­ идная ткань, ассоциированная с легкими, реагирует на антигенное вли­ яние реакциями гуморального и клеточного иммунитета [124, 144, 223]. Альвеолярные макрофаги рассматриваются как «альвеолярные часовые», они не только фагоцитируют и обезвреживают бактерии или вредоносные частицы, но и вырабатывают разнообразные биологиче­ ски активные субстанции и участвуют в инициации иммунных процес­ сов, взаимодействуя с лимфоидными клетками. Помимо макрофагальных клеток важную роль в иммунных процессах, происходящих в лег­ ких, играют лимфоциты, которые представлены лимфоидными скопле­ ниями, - лимфоидной тканью, ассоциированной с бронхами.

Кроме того, в респираторном тракте на всем его протяжении при­ сутствует секреторный иммуноглобулин А, синтезируемый эпители­ альными клетками. При некоторых легочных заболеваниях отмечается дефицит секреторного иммуноглобулина А, который может быть

63

РАЗДЕЛ I

врожденным или, при рецидивирующих воспалительных процессах, приобретенным [50, 226].

Обнаружено, что у больных с различным объемом инфильтративного поражения легочной ткани более значительная степень иммуно­ дефицита развивается при полисегментарной пневмонии. У больных с субсегментарной пневмонией фагоцитарная активность клеток усиле­ на, а сегментарное поражение легочной ткани характеризуется нор­ мальной функцией фагоцитоза. При полисегментарной пневмонии фа­ гоцитарная активность альвеолярных макрофагов и нейтрофилов в значительной степени угнетена. В период реконвалесценции у пациен­ тов с легким течением заболевания прослеживается тенденция к нор­ мализации показателей клеточного звена местного иммунитета.

Таким образом, в отсутствие специфических иммунологических маркеров при пневмонии по показателям клеточного, гуморального, фагоцитарного мониторинга можно судить о степени тяжести пневмо­ нии, прогнозировать осложнения, затяжной характер заболевания и исходы [110, 135].

Рассмотрение всего комплекса влияний агрессивных факторов внешней среды на молодёжь следует начинать с изучения возрастных аспектов формирования организма молодого человека.

Согласно современным представлениям онтогенез - это индиви­ дуальное развитие организма, совокупность последовательных морфо­ логических, физиологических и биохимических преобразований, пре­ терпеваемых с момента зарождения до конца жизни. Индивидуальное развитие подчиняется в целом однонаправленному действию фактора времени. Этапы онтогенеза характеризуются неравномерностью разви­ тия отдельных функциональных систем организма. Известны попытки биологов и морфологов подойти к обоснованию периодичности онто­ генеза с использованием преимущественно экологических и морфоло­ гических критериев. В наиболее общей форме периодизация онтогене­ за предложена в шкале Н.В. Нагорного (1963 г.) [105].

В жизненном цикле индивидуального развития различают два больших периода: пренатальный и постнатальный. Постнатальное раз­ витие в свою очередь делится на три больших периода:

1) роста, во время которого происходит постепенное увеличение веса тела и формирование всех особенностей организма (морфологиче­ ских, физиологических и биохимических);

64

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ Д^1ХАНИЯ

2)зрелости, когда перечисленные особенности достигают полно­ ценного расцвета и в течение которого они продолжают оставаться в основном однозначными;

3)старости, по преимуществу инволюционный период, характери­ зующийся уменьшением размеров тела, постепенным ослаблением всех его физиологических функций и, наконец, затуханием жизненного процесса, заканчивающегося смертью [99].

В настоящее время принята следующая возрастная периодизация онтогенеза человека:

•внутриутробное развитие - от 2 до 9 мес;

•период новорожденности (первый месяц жизни);

•грудной возраст (1 мес-1 год);

•раннее детство (1-3 года);

•первое детство (4-7 лет);

•второе детство (8-12 лет - мальчики и 8-11 лет - девочки);

•подростковый возраст (пубертатный период) - 13-16 лет - мальчики и 12-15 лет - девочки;

•юношеский возраст (ювенильный) - 17-21 - мальчики и 16-20 лет - девочки;

•зрелый возраст - 22-60 лет;

•пожилой возраст длится в рамках от 61 - 74 лет;

•старческий возраст - 75-90 лет;

•долгожителями считают людей, которым 90 лет и выше [81].

В онтогенезе человека в полной мере проявляется свойственное всему живому на земле диалектическое единство консерватизма наследственности, обеспечивающего устойчивость видовой организа­ ции и изменчивости под влиянием конкретных условий существова­ ния. В генотипе индивида запрограммированы определенные границы возможных отклонений скорости возрастного развития и дефинитив­ ных размеров тела. Фенотип же формируется под влиянием окружаю­ щей среды, которая определяет уровень осуществления генетического потенциала роста и развития [206]. Индивидуальные отличия физиче­ ского развития могут варьировать в широких пределах у детей и под­ ростков одного и того же календарного (паспортного) возраста. Врачам приходится постоянно учитывать не столько календарный возраст ре­ бенка, сколько степень его биологического развития. Несоответствие биологического возраста паспортному не является редкостью. Непре­ рывный онтогенетический процесс идет скачкообразно. Эти скачки

65

РАЗДЕЛ I

называются критическими и характеризуются высокой чувствительно­ стью организма к различным, в т. ч., адекватным, раздражителям, кроме того, малой резистентностью [99].

Юношеский возраст отмечен сложным комплексом изменений, которые нельзя охарактеризовать лишь бросающимся в глаза интен­ сивным развитием вторичных половых признаков и свести к этим при­ знакам и изменениям, наступающим, главным образом, в половых ор­ ганах растущего организма. Не подлежит сомнению, однако, что в ускорении или замедлении нормального полового созревания реши­ тельную роль играют условия окружающей среды в широком смысле этого слова [206].

Юношеский возраст (juventas) - от 17 до 21 года (у юношей) отно­ сится к критическому возрастному периоду. С понятием критических стадий обычно связывается представление об их малой резистентности или высокой чувствительности к действию разнообразных альтерни­ рующих агентов. Резистентность в критической стадии, согласно об­ щепринятым представлениям, является более низкой по сравнению с возрастными периодами в целом, предшествующими критической ста­ дии или следующими за ней. В критической стадии понижаются поро­ ги чувствительности, в особенности к действию раздражителей, обра­ зующих новые компоненты среды, с которыми должен начать взаимо­ действие развивающийся организм. С другой стороны, повышаются уровни ответной реакции к действию раздражителей среды, которые не имеют отношения к последующим раздражителям в новом возрастном периоде. В критической стадии чувствительность или возбудимость не повышается вообще к любым формам раздражения, как принято счи­ тать, а существенно меняется, избирательно обостряясь к действию лишь определенных факторов. Необходимо, однако, подчеркнуть, что если в критической стадии действие неадекватных раздражителей бу­ дет достаточно интенсивно, то, естественно, оно затормозит возникно­ вение нового доминантного состояния, следствием чего явится задер­ жанное или даже физиологически неполноценное развитие в последу­ ющем возрастном периоде [99].

Вышеизложенное свидетельствует о том, что юношеский возраст к которому относятся и молодые люди допризывного возраста и при­ зывники, требует специфического подхода в определении оптималь­ ных внешне средовых нагрузок и особого подхода при разработке про­ грамм профилактики и лечения заболеваний.

66

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ Д^1ХАНИЯ

Указанные анатомо-физиологические особенности вполне могут быть основой для возникновения дизадаптационного синдрома вплоть до срыва адаптации, который чаще всего проявляется респираторными заболеваниями различной степени тяжести. Это обусловлено продол­ жающимся развитием органов дыхания. В пубертате происходит ин­ тенсивное развитие грудной клетки, дыхательных мышц, рост зон и сегментов легких, разрастание межклеточной соединительной ткани, увеличение размеров ацинусов, эластических и мышечных волокон, преимущественно в стенках альвеол и межальвеолярных пространств. В этом возрасте значительно увеличиваются объем и поверхность лег­ ких, жизненная емкость, легочная вентиляция, склонность к рестрик­ тивному типу дыхательной недостаточности [99].

Практические рекомендации по лечению внебольничной пневмонии

Наиболее актуальной для врача является выбор антибактериаль­ ной терапии, однако кроме назначения самого лечения прежде всего необходимо определиться с тактикой лечения пациента (амбулаторное или стационарное).

Наиболее правильно и полно, по нашему мнению, это представле­ но в методических рекомендациях «Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике» (А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Л.С. Страчунский, Р.С. Козлов, С.А. Рачина, СВ. Яковлев, 2006 г.). Ниже приведены раз­ делы из методических рекомендаций, в которых отражены принципы терапии ВП.

Выбор места лечения. В соответствии с современными подходами к ведению взрослых пациентов с ВП подавляющее их число может ле­ читься на дому. В этой связи особое значение приобретает определение критериев или показаний к госпитализации. Известен ряд клинико­ лабораторных шкал, которые на основании оценки степени тяжести ВП и / или прогноза дают рекомендации по выбору места лечения. Наибольшее распространение в мире получила шкала PORT (pneumoniaе outcomes research team), предполагающая определение 20 клинических и лабораторных параметров, на основании которых уста­ навливается так называемый индекс тяжести пневмонии (PSI - pneumoniaе severity index), прогнозируется риск летального исхода,

67

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

РАЗДЕЛ I

					Т а б л и ц а 7
	Антибактериальная терапия ВП у пациентов в амбулаторных условиях
	Группа	Наиболее	Препарат	Альтернатив­
		частые			Комментарий
	больных		выбора	ные препараты
		возбудители
	Первая.	S. pneumoniaе	Амоксициллин Респираторные
	Нетяжелая ВП	М. pneumoniaе	внутрь или	фторхинолоны
	у пациентов в	С. pneumoniaе	макролиды	(левофлокса-
	возрасте до 60	Н. influenzaе	внутрь1	цин,
	лет без сопут­			моксифлокса-
	ствующих			цин, ге-
	заболеваний			мифлоксацин)
				внутрь2
	Вторая.	S. pneumoniaе	Амоксицил-	Респираторные Сопутствующие
	Нетяжелая ВП	Н. influenzaе	лин/ клавула-	фторхинолоны	заболевания, влия­
	у пациентов 60	С. pneumoniaе	нат внутрь или	(левофлокса-	ющие на этиоло­
	лет и старше	S. aureus	аоксициллин/	цин, мокси-	гию и прогноз при
	и / или с со­	Enterobacteri-	сульбактам	флоксацин,	ВП: ХОБЛ, сахар­
	путствующими aceae		внутрь	гемифлокса-	ный диабет, цир­
	заболеваниями			цин) внутрь	роз печени, зло­
					употребление ал­
					коголем,
					наркомния, дис­
					трофия

1Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицин, азитромицин, спирамицин). Макролид^! являются препаратами выбора при подозрении на «атипичную» этиоло­ гию ВП (С. pneumoniaе., M. pneumoniaе).

2Также может назначаться доксициклин, однако исключительно при подозре­ нии на «атипичную» этиологию пневмонии, при этом следует учитывать высокий (> 25 %-ный) уровень резистентности к нему пневмококков в России.

В тех случаях, когда у пациента имеют место признаки тяжелого течения ВП (тахипноэ > 30 / мин; систолическое артериальное давле­ ние < 90 мм рт. ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров > 4 ч; острая почечная недостаточность), требуется не­ отложная госпитализация в ОРИТ.

70

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ Д^1ХАНИЯ

Рекомендации по лечению амбулаторных пациентов

Выбор стартовой антибактериальной терапии. Рекомендации по эмпирической терапии ВП у амбулаторных больных представлены в табл. 7. Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбула­ торных условиях, выделяют две группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии.

В первую группу включены больных в возрасте до 60 лет без со­ путствующей патологии. У этих пациентов адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов. В качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин или макролидные антибиотики. Несмотря на то что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе кли­ нических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов.

Макролидам следует отдавать предпочтение в первую очередь при непереносимости бета-лактамов или при подозрении на «атипичную» этиологию заболевания (микоплазма, хламидии). В качестве альтерна­ тивных препаратов у этой группы пациентов рекомендуются респира­ торные фторхинолоны. Во вторую группу включены лица пожилого возраста (60 лет и старше) и / или пациенты с сопутствующими заболе­ ваниями, которые влияют на этиологию и являются факторами риска неблагоприятного прогноза при ВП:

•хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);

•сахарный диабет;

•застойная сердечная недостаточность;

•хроническая почечная недостаточность;

•цирроз печени;

•алкоголизм, наркомания;

•дефицит массы тела.

У пациентов второй группы адекватный клинический эффект так­ же может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных мик­ роорганизмов (в т. ч. обладающих некоторыми механизмами рези­ стентности) у этих больных возрастает, в качестве препарата выбора рекомендуется амоксициллин / клавуланат. У пациентов данной кате­ гории возможно проведение комбинированной терапии бета-лактамами

71